Tecnología láser fraccional: un compromiso entre eficiencia y seguridad

Hoy en día, en el arsenal de la dermatocosmetología moderna, existe una gama bastante amplia de métodos para corregir diversas imperfecciones cosméticas de la piel: peelings químicos, dermoabrasión mecánica, rejuvenecimiento con láser, microdermoabrasión, plásticos de contorno yotro. Sin embargo, las nuevas direcciones y tecnologías en la industria de la belleza se desarrollan y mejoran constantemente.

Esta tendencia es particularmente típica para los métodos de hardware, principalmente para la medicina láser. El uso de láseres, primero en dermatología, luego en cosmetología, tiene un período impresionante. Incluso desde la aparición de uno de los métodos de tratamiento con láser más recientes, la fototermólisis selectiva, han pasado más de 25 años. Los pioneros en este campo, los estadounidenses RR Anderson y JA Parrish, predeterminaron el destino de los láseres fraccionarios en medicina, haciéndolos indispensables en el tratamiento de dicha estética. imperfecciones de la piel como hemangiomas capilares. Manchas de vino de Oporto, hipertricosis, tatuajes, rosácea, alteraciones de la pigmentación, fotoenvejecimiento, arrugas, etc.

Técnicas modernas de remodelación de la piel

Vivimos en una época en la que más personas viven hasta la vejez que nunca. Y dado que muchos de ellos continúan con su vida activa, uno de los temas más importantes de la medicina estética es la lucha contra el envejecimiento cutáneo.

La cirugía plástica rejuvenece la forma del rostro al eliminar el exceso de piel. Sin embargo, al mismo tiempo, la piel permanece dañada por el tiempo (envejecimiento relacionado con la edad) o por factores externos (fotoenvejecimiento). También es importante que la mayoría de los pacientes quieran verse más jóvenes sin cirugía.

En este caso, ¿qué método se debe utilizar para influir en la piel y qué debe suceder para su verdadero rejuvenecimiento?

Todos los métodos que se pueden usar para mejorar la apariencia de la piel están unidos por un principio: usan un efecto traumático en la piel, causando fibrosis, lo que conduce a su tensión y compactación.

Actualmente, la dermatocosmetología utiliza tres tipos principales de efectos de remodelación de la piel, que incluyen:

• estimulación química - peelings con ácidos químicos (tricloroacético, glicólico, etc. );
• estimulación mecánica: dermoabrasión mecánica, microdermoabrasión, mesoterapia, rellenos, subcisión con agujas;
• estimulación térmica: ablación con láser, termofijado con láser y fuentes de luz de banda ancha, levantamiento por radiofrecuencia, métodos fraccionados.

Estimulación química

Históricamente, la exfoliación ácida (peeling) fue el primer método de rejuvenecimiento de la piel. El principio de la exfoliación es una destrucción parcial (como la exfoliación superficial) o casi completa (como la exfoliación media y profunda) de la epidermis, dañando los fibroblastos y las estructuras de la dermis. Esta lesión activa una reacción inflamatoria (cuanto más poderosa es, mayor es el volumen de destrucción en sí), que conduce a una producción adicional de colágeno en la piel.

Sin embargo, para lograr el resultado deseado, el peeling debe sacrificar la epidermis. Los experimentos con quemaduras han engañado a muchas personas, supuestamente "demostrando" que la epidermis es un órgano que se renueva a sí mismo y que se recupera rápidamente del daño. zonificado. En este sentido, las exfoliaciones hasta cierto tiempo se volvieron cada vez más agresivas hacia la epidermis (por ejemplo, exfoliación fenólica profunda), hasta que finalmente los problemas acumulados hicieron que los especialistas tomaran conciencia de la maldad deeste es un método que finalmente conduce al adelgazamiento de la piel.

Los defensores del deep peel han ignorado los problemas emergentes. Su esencia era que debido a la destrucción de las papilas de la dermis y al debilitamiento de la nutrición, la epidermis se vuelve más delgada y la cantidad de células en la capa espinosa se reduce significativamente en comparación con lo que era antes de la descamación. Una disminución de la función de barrera del estrato córneo conduce a una disminución de la hidratación de la piel. (Por lo tanto, casi todos los pacientes después de una exfoliación profunda durante mucho tiempo experimentan una sequedad severa de la piel) Al mismo tiempo, la introducción en la práctica de exfoliaciones más ligeras (con ácidos tricloroacéticos y frutas) noestuvo a la altura de sus esperanzas de reafirmar eficazmente la piel.

Estimulación mecánica

Entre los métodos de estimulación mecánica de cambios involutivos en la piel, merece especial atención la dermoabrasión con dispositivos rotativos (con una velocidad de v; rotación de las cuchillas hasta 100. 000 rpm). Actualmente se utilizan dispositivos modernos Schumann-Schreus (Alemania)

El método solo se puede utilizar en un hospital quirúrgico, ya que el procedimiento requiere anestesia, tratamiento posoperatorio de la superficie de la herida, inodoro especial para los ojos y la boca, así como dispositivos para alimentar a los pacientes (debido a que el pronunciado edema postoperatorio que se produce 2-3 días después del procedimiento dificulta la apertura de ojos y boca).

El método es muy efectivo, pero desafortunadamente con la dermoabrasión mecánica existe un alto riesgo de complicaciones como:

• hiperemia posoperatoria persistente;
• la aparición de áreas de despigmentación debido a la destrucción de melanocitos cuando el cuchillo penetra a través de la membrana basal;
• infección de la superficie de la herida;
• cicatrices (si el cuchillo está demasiado hundido en la piel)

Todo lo anterior determinó la aplicación limitada de este método en la práctica clínica.

Estimulación térmica

Remodelación ablativa

Desde finales de la década de 1980, se ha utilizado un láser para rejuvenecer la piel mediante la eliminación de tejido capa por capa (ablación) [4]. La eliminación cuidadosa y mínimamente traumática de la capa superficial de la piel con la ayuda de un láser de dióxido de carbono estimula la síntesis de su propio colágeno, cuya cantidad aumenta varias veces después del procedimiento. Luego se reorganiza gradualmente.

El más efectivo fue el uso de un láser de CO2, cuando se expuso a un efecto térmico profundo en todas las capas de la dermis, manifestado externamente como el efecto tensor de la piel. El método se llama "dermoabrasión con láser" o "superficie con láser" y, en términos de efectividad, no podría oponerse a ningún otro método de rejuvenecimiento de la piel que existiera en ese momento (Fig. 1).

Fig. 1. Esquema tradicional de rejuvenecimiento cutáneo con láser (dermoabrasión con láser)

Sin embargo, el láser de CO2 también causa una gran cantidad de complicaciones. Además, otros estudios han demostrado que un efecto tan profundo sobre la dermis estimula la formación de tejido fibroso en mayor medida de lo que promueve la síntesis de colágeno nuevo orientado [5]. La fibrosis desarrollada puede hacer que la piel se vuelva inusualmente pálida. El colágeno sintetizado después del tratamiento se reabsorbe después de unos años, como cualquier colágeno formado en el sitio de la cicatriz. Como consecuencia del adelgazamiento de la epidermis provocado por la atrofia de la capa papilar de la dermis, comienzan a aparecer finas arrugas en la piel. Debido al debilitamiento de la función barrera del estrato córneo, el nivel de hidratación de la piel disminuye y aparece atrófica.

Los láseres de erbio, aluminio, itrio, granate y erbio aparecieron un poco más tarde. Las ventajas de un láser de erbio, como una menor profundidad de penetración térmica (los láseres de erbio penetran a una profundidad de 30 μm, los láseres de CO2, hasta 150 μm) y (en consecuencia) el menor riesgo de quemaduras de tejidos y carbonización, así como el precio relativamente bajo (en comparación con los láseres de dióxido de carbono), ha atraído la atención de muchos estudiosos de todo el mundo.

No obstante, a medida que se acumula la experiencia de trabajar con estos dos tipos de instalaciones, la opinión de los especialistas se ha desarrollado de que los láseres de CO2 son más eficientes [6]. A pesar de los efectos negativos de la dermoabrasión con láser de dióxido de carbono descritos anteriormente, este método sigue siendo indispensable para la corrección de las cicatrices del acné. Además, se puede considerar como una alternativa al estiramiento quirúrgico de la piel: de todos los métodos de remodelación, solo la exposición a un láser de CO2 puede causar la contracción del colágeno con un efecto de elevación clínico visible.

El problema con todos los métodos descritos anteriormente es que a menudo "sacrifican", es decir, dañan considerablemente la epidermis. Para rejuvenecer su piel y verse realmente joven, necesita una epidermis perfecta con papilas dérmicas, hidratación adecuada, complexión normal y elasticidad. La epidermis es un órgano muy complejo, altamente especializado, de hasta 200 micrones de espesor, que es nuestra única defensa contra los efectos de los factores ambientales negativos. Por lo tanto, hagamos lo que hagamos para rejuvenecer la piel, debemos asegurarnos de que su arquitectura normal subyacente nunca se dañe.

Este concepto ha contribuido a la aparición de una tecnología de remodelación de la piel no ablativa.

Remodelación no ablativa

Los dispositivos más comunes para la remodelación cutánea no ablativa son los láseres de neodimio (Nd-YAG) y diodos, así como las fuentes de luz de banda ancha (IPL). El principio de su acción, fototermólisis selectiva, consiste en calentar y destruir estructuras que contienen una cantidad suficiente de melanina u oxihemoglobina. En la piel, se trata respectivamente de acumulaciones de melanocitos (lentigo, melasma) y microvasos (telangiectasia). Las longitudes de onda emitidas utilizadas en láseres no ablativos corresponden a los espectros máximos de absorción de oxihemoglobina o melanina. El procedimiento de tratamiento con láseres no ablativos e IPL es bastante seguro, el período de rehabilitación es mínimo, sin embargo, dicho tratamiento elimina solo los defectos cosméticos pigmentarios y vasculares. En este caso, hay cierto engrosamiento de la piel, pero el efecto obtenido es de corta duración.

Técnicas fraccionales de remodelación de la piel

La búsqueda constante de nuevos métodos de rejuvenecimiento de la piel altamente efectivos y al mismo tiempo seguros ha llevado a la aparición de una tecnología revolucionaria: la distribución fraccionada de la radiación láser. El método de rejuvenecimiento de la piel propuesto se ha diseñado especialmente para superar algunas de las dificultades anteriores. A diferencia de los métodos láser ablativos y no ablativos "convencionales", que están diseñados para lograr un daño térmico uniforme en la piel a una profundidad específica, los métodos fraccionados permiten lograr su daño térmico microscópico selectivo en forma de numerosas columnas y áreas alteradas. intacto alrededor de estas micro-heridas. Actualmente, la industria produce dos tipos de láseres fraccionados: no ablativo y ablativo.

El primero utiliza una fibra óptica dopada con erbio que genera radiación a una longitud de onda de 1550 nm. Un láser fraccionado forma miles y decenas de miles de micro-perturbaciones en la piel en forma de columnas - zonas de tratamiento microtérmico (MLZ) - con un diámetro de 70-150 mk de profundidad hasta 1359 mcm

Como resultado, aproximadamente de 15 a 35 pieles se fotocoagulan en el área tratada. El cromóforo del láser es el agua. La coagulación ocurre principalmente en las capas inferiores de la epidermis y la dermis. El estrato córneo permanece intacto porque contiene una cantidad relativamente pequeña de agua, lo que reduce significativamente el riesgo de infección. La recuperación epidérmica es rápida debido al pequeño volumen de lesiones y la corta distancia de migración de los queratinocitos. El período de curación se acompaña de edema e hiperemia moderados, seguidos de descamación, que aparece entre el quinto y el séptimo día. El paciente apenas pierde actividad social.

Esta tecnología, fototermólisis fraccionada (FF), es un método muy eficaz de remodelación fraccionada de la piel no ablativa. Para lograr el efecto deseado, por supuesto, se prescribe el tratamiento. Dependiendo de la situación clínica, se recomienda realizar 3-6 procedimientos con un intervalo de 4-6 semanas. Como ocurre con cualquier otro método de remodelación cutánea no ablativa, el resultado final no es visible hasta 4 a 8 meses después de la operación (efecto acumulativo).

En los casos en que se requiera un efecto más agresivo en la piel, para la corrección de cicatrices, la eliminación de arrugas profundas y el exceso de piel, el método de ablación fraccionada (AF o ablación profunda fraccionada de la piel-FDDA).

El método de ablación fraccionada combina las ventajas de un láser de CO2 con el principio fraccional de administrar radiación láser. A diferencia de los láseres de CO2 tradicionales, que eliminan toda la superficie de la piel capa por capa, las unidades de FA forman un gran número de zonas microablativas (MAL) de hasta 300 µm de diámetro a una profundidad de vaporización de 350 a 1800 µm (Fig. 2).

Por tanto, durante este procedimiento, la radiación láser, que penetra en las capas profundas de la piel, destruye la capa superior de la epidermis. En términos de efectividad, el rejuvenecimiento con láser ablativo fraccionado se puede comparar con la cirugía plástica, así de profundo resurge el rayo láser.

Fig. 2. El principio de funcionamiento del láser ablativo fraccionado: la formación de zonas microablativas - MAZ (a); Dependencia de la profundidad de formación MAZ de la potencia de radiación láser (b)

Como en el caso de FF, del 15 al 35% de la piel en el área tratada está realmente expuesta (en algunos casos hasta el 70%). La recuperación después del procedimiento de AF es más rápida que después de la ablación capa por capa. Esto se debe al hecho de que parte de la epidermis y el estrato córneo permanecen intactos. El sangrado de la piel se observa durante algún tiempo inmediatamente después del procedimiento, pero se detiene rápidamente (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Restauración de la piel paso a paso después del procedimiento de ablación fraccionada: ver inmediatamente después del tratamiento (a); cada dos días (b); después de 5 días (c); 14 días (d) después de un procedimiento

Aparecen numerosas micro-hemorragias en la dermis, que inducen una compleja cascada de cambios que conducen a la producción de nuevo colágeno. Una vez que se ha detenido el sangrado, es necesario eliminar el líquido seroso que queda en la superficie de la piel. Su liberación se observa dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento, hasta que ocurre la epitelización completa de las áreas microablativas. Durante este período, el paciente usa agentes externos especiales para la cicatrización de heridas. Por lo general, entre los 3-4 días comienza el aumento de la descamación y la hinchazón (Fig. 3c). Al séptimo día, estos fenómenos desaparecen gradualmente y el eritema sigue siendo el único efecto secundario perceptible (Fig. 3d). La duración del eritema depende de los parámetros de exposición al láser y de las características de la vasculatura cutánea. Según las observaciones del autor, el eritema no dura más de 3 meses.

La pérdida de actividad social del paciente después del procedimiento de AF dura de 5 a 10 días.

Para evitar cicatrices y la manifestación de pigmentación posinflamatoria, es necesario cuidar la piel. La cosmética decorativa se puede utilizar de 4 a 5 días. Un requisito previo para un buen resultado es el uso durante al menos 3 meses después del procedimiento de cosméticos solares con un alto grado de protección (SPF al menos 50). El riesgo de pigmentación posinflamatoria ocurre en el 20% de los pacientes y suele ser mayor en pacientes con fototipos cutáneos IV-V. Dicha hiperpigmentación es de naturaleza transitoria y puede durar de 1 semana a 3 meses, lo que también depende de la profundidad del tratamiento y el área del área tratada. Para su prevención 1 a 2 semanas antes de la intervención y 2 semanas después, se prescriben agentes externos a base de hidroquinona (4%) y tretinoína (0, 1%). Los principales efectos en la piel del rostro después del procedimiento de AF son: reafirmación pronunciada y reducción del exceso de piel, nivelación de la superficie, piel arrugada, así como piel afectada por cicatrices de acné, reducción de la decoloración, porosidad.

Este método ha sido probado por el autor y sus colegas también para eliminar las estrías de la piel. Como muestran los estudios clínicos, se ha demostrado que el método es muy eficaz para eliminar casi todos los tipos de estrías, tanto adquiridas durante el período de pubertad como en el posparto. Al mismo tiempo, se ha observado que los procesos de curación en la piel del cuerpo son diferentes a los de la piel del rostro.

Mecanismo de remodelación de la piel cuando se utilizan láseres fraccionados

Considere los mecanismos de remodelación de la piel cuando utilice láseres fraccionados.

Después de la exposición al láser, se desarrolla una inflamación aséptica en el área de las micro heridas formadas. Cuanto más agresiva es la exposición al láser, más pronunciada es la respuesta inflamatoria, que de hecho estimula la liberación postraumática de factores de crecimiento y la infiltración de tejido dañado por fibroblastos. El enfoque de la reacción se acompaña automáticamente de un aumento de la actividad celular, lo que conduce inevitablemente al hecho de que los fibroblastos comienzan a producir más colágeno y elastina. El proceso de remodelación de la piel incluye tres fases clásicas de regeneración:

• fase I - alteración (inflamación de los tejidos). Comienza inmediatamente después del daño;
• fase II - proliferación (formación de tejido). Comienza de 3 a 5 días después de la lesión y dura aproximadamente 8 semanas;
• fase III - remodelación tisular. Dura de 8 semanas a 12 meses.

Cabe señalar que las tres fases de remodelación de la piel se observan tanto después de la fototermólisis fraccionada como después de la ablación fraccionada. Pero en el primer caso, el efecto dañino del láser es moderadamente agresivo, lo que resulta en una cascada de cambios que nunca es demasiado salvaje.

Se observa una imagen completamente diferente después de la exposición al láser de ablación fraccionada. El trauma causado por este láser rompe los vasos sanguíneos y las células sanguíneas, junto con el suero, se liberan en los tejidos circundantes. Mecanismo completo de regeneración de la piel - comienza la alteración de la fase - se desarrolla una inflamación aséptica. Las plaquetas liberadas por los vasos dañados juegan un papel importante en la activación de la coagulación sanguínea y la liberación de factores quimiotóxicos que a su vez atraen a otras plaquetas, leucocitos y fibroblastos. Los leucocitos, en particular los neutrófilos, participan en la limpieza de los tejidos destruidos, eliminando fragmentos de tejido necrótico, que son parcialmente destruidos por la fagocititis y que salen parcialmente a la superficie de la piel en forma de restos microscópicos formados por sustratos de tejido epidérmico ydermal y melanina - desechos necróticos microepidérmicos (MENO).

La fase proliferativa comienza en aproximadamente 5 días. Durante este período, los neutrófilos son reemplazados por monocitos. Los monocitos, queratinocitos y fibroblastos continúan influyendo en los factores de crecimiento y al mismo tiempo están bajo su influencia inversa. Los queratinocitos estimulan el crecimiento de la epidermis y la liberación de factores de crecimiento necesarios para estimular la producción de colágeno por los fibroblastos. En esta fase, se forman nuevos vasos sanguíneos y la matriz extracelular se forma intensamente.

La última etapa de la curación restauradora después de la exposición fraccionada al láser dura varios meses.

Para el quinto día después de la lesión, la matriz de fibronectina "encaja" a lo largo del eje a lo largo del cual se alinean los fibroblastos y a lo largo del cual se formará el colágeno. Un papel importante en la formación de esta matriz lo juega la transformación del factor de crecimiento β (TGF-β es un agente quimiotóxico para los fibroblastos), así como otros factores de crecimiento. La forma principal de colágeno en la fase inicial de cicatrización de heridas es el colágeno tipo III (este tipo de colágeno se encuentra en la capa superior de la dermis, justo debajo de la capa basal de la epidermis). Cuanto más larga sea la fase de deterioro, más colágeno tipo III se producirá, pero en cualquier caso, su cantidad aumentará como máximo de 5 a 7 días después del daño. El colágeno de tipo III se reemplaza gradualmente por colágeno de tipo I durante aproximadamente un año, que fortalece la piel. La circulación sanguínea se normaliza gradualmente, la piel se vuelve más suave y adquiere un color natural.

Análisis comparativo de los métodos de remodelación cutánea con láser

Para resumir lo anterior, aquí hay un diagrama que muestra la relación entre la efectividad y la seguridad de las técnicas de remodelación de la piel con láser.

Beneficios de los métodos de rejuvenecimiento de vía fraccionada. Las ventajas de los métodos fraccionados utilizados en la práctica clínica incluyen:

• ha controlado un daño mínimo en la piel. Los estudios histológicos realizados después del procedimiento muestran un aumento en el número de papilas en la dermis, lo que caracteriza los cambios en la piel como regeneración productiva;
• su eficaz rejuvenecimiento: la piel se vuelve más gruesa, aumenta significativamente (más del 400% (! )) la producción de colágeno y elastina;
• tiempo de curación corto: en promedio 3 días después de la FF y 7-14 días después de la AP;
• riesgo mínimo de hiperpigmentación;
• la capacidad de realizar el procedimiento en pacientes con piel fina;
• la capacidad de tener un efecto curativo en cualquier parte del cuerpo;
• la posibilidad de utilizar tipos de anestesia ligera: con fototermólisis fraccionada, solo se utiliza anestesia de aplicación local; para la ablación fraccionada, se requiere una combinación de anestesia de conducción e infiltración;
• desaparición de las telangiectasias (debido a que los vasos sanguíneos están rotos en tantos lugares que su restauración es imposible).

Principales indicaciones para tratamientos fraccionados

Indicaciones para fototermólisis fraccionada:

• aumento de la densidad de la piel en las primeras etapas del envejecimiento. El procedimiento de FF es relativamente sencillo y se puede administrar sin miedo. El efecto terapéutico se puede ejercer en el cuello, escote, brazos, abdomen, muslos, glándulas mamarias;
• fotoenvejecimiento de la piel;
• hiperpigmentación, melasma;
• cicatrices hipertróficas;
• estrías.

Indicaciones para ablación fraccionada:

• arrugas de diversa gravedad: líneas finas a muy pronunciadas (en forma de surcos);
• pérdida de elasticidad y firmeza de la piel relacionada con la edad;
• exceso de piel en los párpados, cuello, cara (como alternativa a la cirugía plástica);
• textura de piel desigual;
• fotoenvejecimiento pronunciado de la piel;
• cicatrices de acné;
• deformación de la cicatriz de la piel después de lesiones, operaciones;
• hiperpigmentación: melasma, lentiginosis, pigmentación moteada, etc.
• discromía vascular;
• estrías en la piel;
• queratosis actínica.

En conclusión, unas palabras sobre las perspectivas del uso de tecnologías láser en medicina estética. Debemos rendir homenaje a los fabricantes que han comenzado a prestar más atención a la seguridad de los procedimientos médicos que utilizan láseres. La tecnología evolucionó constantemente. Sin embargo, en muchos casos se ha sacrificado la seguridad del método para aumentar su eficacia. O viceversa. Se ha encontrado un compromiso en un nuevo principio de administrar radiación láser a los tejidos. Cabe señalar que los tipos de láseres siguen siendo los mismos: erbio, dióxido de carbono, neodimio. Esto sugiere que:

• En primer lugar, la remodelación cutánea con láser es reconocida como la más efectiva en la actualidad;
• en segundo lugar, el alcance de la cobertura de los problemas estéticos y dermatológicos resueltos por estos métodos es extremadamente amplio, desde el rejuvenecimiento de la piel hasta el tratamiento de patologías cutáneas congénitas y adquiridas;
• En tercer lugar, con el advenimiento de las tecnologías fraccionadas, la seguridad y eficacia del tratamiento se ha vuelto predecible.